L’INFEZIONE COVID-19 E LE CARDIOPATIE

L’INFEZIONE COVID 19 E LE CARDIOPATIE

(Sintesi tratta da UPTODATE aggiornato al 18 gennaio 2021)

La malattia da coronavirus 19 o COVID 19 è causata da una acuta severa sindrome respiratoria. I pazienti tipicamente manifestano sintomi e segni di infezioni del tratto respiratorio

CAUSE POTENZIALI.

Le potenziali cause di danno miocardico in corso di infezione COVID 19 comprendono

• miocardite,
• danno ipossico,
• cardiomiopatia da stress o Takotsubo,
• danno ischemico causato da disfunzione microvascolare,
• vasculite dei piccoli vasi,
• endotelite o malattia delle coronarie epicardiche
• sovraccarico del cuore destro ( embolia polmonare -distress respiratorio acuto -polmonite);
• risposta alla sindrome infiammatoria sistemica con ‘storm’ di citochine

impatto di una pre-esistente malattia cardiovascolare.

I sintomi ed i segni di cardiopatia in un paziente COVID 19 possono essere determinati da un processo acuto con richieste emodinamiche, che si inseriscono nel contesto di una precedente cronica cardiopatia o possono essere causati da esacerbazione della malattia cronica stessa.

c’è evidenza di un’associazione tra pre-esistente cardiopatia (come ipertensione arteriosa e cardiopatia ischemica) ed il rischio e la severità dell’infezione COVID 19

PRESENTAZIONE CLINICA

La presentazione clinica cardiaca è ampiamente variabile: qualcuno non presenta segni clinici di cardiopatia, qualcuno non ha sintomi ma ha dei test cardiaci alterati (rialzo della troponina, aritmie cardiache all’ECG o anormalità nei test di immagine, quali ecocardio o risonanza magnetica o PET/TAC), qualcuno ha cardiopatia sintomatica. Le complicazioni cardiache comprendono danno miocardico, scompenso cardiaco, shock cardiogeno, aritmie cardiache compreso arresto cardiaco improvviso.

La maggior parte dei pazienti con COVID 19 ed anormalità dei test cardiaci (troponina, ECG, test di

Immagine) presentano solo i sintomi tipici del COVID 19 (tosse, febbre, mialgie, cefalea, dispnea). Solo una minoranza si presenta con sintomi, che possono suggerire una cardiopatia, come palpitazioni o dolore toracico. Sintomi come dispnea e dolore toracico possono essere dovuti a cause non-cardiache e/o cardiache.

CARDIOPATIA SENZA SINTOMI.

La maggior parte dei pazienti con alterazioni strumentali cardiache non hanno sintomi di cardiopatia, tenendo conto che la dispnea è aspecifica e può essere dovuta a cause non cardiache, specie la polmonite.

DANNO MIOCARDICO

Un danno miocardico dimostrabile con un aumento della troponina si verifica nella maggior parte dei pazienti ospedalizzati, ma le cause non sono state chiarite e sono molte quelle potenziali (vedi sopra). La presenza e la grandezza del rialzo di troponina sono associati a malattia più severa e ad un outcome peggiore.   Le condizioni cliniche più frequentemente associabili sono l’infarto miocardico, la miocardite e la cardiopatia da stress.

INFARTO MIOCARDICO

Una relativamente alta percentuale di pazienti con infezione COVID 19 sono affetti da malattia coronarica e nella maggior parte dei casi questa è asintomatica all’esordio. E’ probabile che il COVID 19 direttamente o indirettamente colpisca il sistema cardiovascolare, causando o contribuendo a determinare destabilizzazione cliniche con sindromi coronariche acute, ovvero angina e infarto miocardico con o senza sopraslivellamento del tratto st. In presenza di sindrome coronarica acuta la fase diagnostica, la terapia e la gestione è sovrapponibile a quella erogata ai pazienti non affetti da COVID 19.

MIOCARDITE

Sono stati pubblicati molti case reports con diagnosi di clinicamente sospetta miocardite, ma ci sono stati pochi casi di miocardite virale confermata istologicamente e nessun caso di miocardite definitivamente dimostrata da COVID 19

CARDIOMIOPATIA DA STRESS

Sono stati pubblicati molti casi compatibili con cardiomiopatia da stress ed alcune piccole casistiche.     La prevalenza è maggiore intorno ai 70 anni e nel sesso femminile. Tra queste ci sono state complicazioni importanti quali scompenso cardiaco, shock cardiogeno, tamponamento cardiaco, crisi ipertensive.

SCOMPENSO CARDIACO

Lo scompenso cardiaco può essere precipitato dalla malattia acuta su una pre-esistente, conosciuta o meno, cardiopatia (malattia coronarica, cardiopatia ipertensiva o altro), dallo stress emodinamico acuto (es. cuore polmonare acuto), o da danno miocardico acuto ( es. infarto miocardico, cardiomiopatia da stress, crisi da citochine, altre possibili eziologie descritte sopra). Pazienti con storia di scompenso acuto possono evolvere in scompenso a causa della malattia. Questi pazienti hanno una prognosi meno favorevole, indipendentemente dalla FE iniziale.  

SCOMPENSO CARDIACO DESTRO

Riguarda per lo più i casi con decorso complicato. Scompenso acuto del cuore destro è descritto come conseguenza di ipertensione polmonare dovuto a distress respiratorio (ARDS) oppure a embolia polmonare, che frequentemente complica le importanti trombosi venose profonde.

SHOCK CARDIOGENO

Sono stati descritti casi con insorgenza improvvisa di shock cardiogeno. Questi paiono in prevalenza dovuti a cardiomiopatia da stress o in alternativa a miocardite fulminante, che recuperava nel giro di una settimana; tuttavia la miocardite non è mai stata dimostrata istologicamente nelle biopsie effettuate.

SINDROME INFIAMMATORIA MULTISISTEMICA DELL’ADULTO (MIS-A)

E’ una sindrome simile a quella descritta inizialmente nei bambini ed è stata vista in giovani adulti o di mezza età, che manifestano febbre, sintomi gastro-intestinali, shock, disfunzione ventricolare sinistra, marker di infiammazione elevati. Molti di questi pazienti hanno una storia recente di infezione da COVID 19 e anticorpi positivi per COVID 19. La diagnosi va considerata in adulti giovani o di età intermedia con shock infiammatorio. Questa sindrome risponde molto bene agli steroidi per via venosa.

ARITMIE CARDIACHE

Gran parte dei pazienti affetti da COVID 19 non presentano sintomi o segni di aritmia o malattia delle vie di conduzione. Le aritmie si possono vedere nei pazienti con danno miocardico, ischemia miocardica, ipossia, shock, disturbi elettrolitici; quelli che ricevono terapia che allunga il QT e quelli con cardiopatia già presente.

Tutti i pazienti con infezione da COVID 19 dovrebbero eseguire un ECG a 12 derivazioni di base o almeno essere monitorati con telemetria con una o più derivazioni.

Nei pazienti con torsioni di punta, in caso di instabilità emodinamica il trattamento è quello consueto di rianimazione e cardioversione, seguito eventualmente da pacing, somministrazione di magnesio ev e rimozioni di farmaci favorenti l’aritmia.

Prima di somministrare farmaci che allungano il QT va effettuato ECG misurando il QTc di base. A questo va fatta seguire una discussione dinamica del rischio beneficio del farmaco e va seguito nel tempo l’effettivo realizzarsi del prolungamento del QTc. Se questo nel tempo supera i 500 msec o se aumenta di 60 msec rispetto al basale, va corretto l’eventuale squilibrio elettrolitico e considerata la riduzione o sospensione del farmaco responsabile, possibilmente prima di arrivare alla torsione di punta.  

VALUTAZIONE E GESTIONE DELLE CARDIOPATIE

Una valutazione cardiologica con ECG ed eventualmente ecocardiogramma è assolutamente indicata in caso di scompenso cardiaco di nuova insorgenza (destro o sinistro), aritmie cardiache non spiegate, presenza di alterazioni ECG.

Per i pazienti non ospedalizzati reduci da infezione COVID, proponiamo l’esecuzione di un elettrocardiogramma ed un prelievo ematico con emocromo, BNP o NT-proBNP, PCR, ferritina.

Se questi esami dimostrano alterazioni e nei casi con sintomi suggestivi o compatibili con scompenso cardiaco o aritmie o ipertensione polmonare proponiamo una valutazione specialistica cardiologica associata ad un ecocardiogramma.

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